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關(guān)于印發(fā)《平陽縣基本醫(yī)療保險高血壓糖尿病按人頭付費工作方案》的通知 各有關(guān)單位： 現(xiàn)將《平陽縣基本醫(yī)療保險高血壓糖尿病按人頭付費工作方案》印發(fā)給你們,，請認(rèn)真遵照執(zhí)行,。
平陽縣醫(yī)療保障局 平陽縣財政局
平陽縣衛(wèi)生健康局 2024年7月24日 平陽縣基本醫(yī)療保險高血壓糖尿病按人頭付費工作方案
為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險支付方式改革和縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體（以下簡稱醫(yī)共體）建設(shè),，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）,、《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）,、溫州市醫(yī)保局等4部門《關(guān)于印發(fā)溫州市推行多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革工作方案的通知》（溫醫(yī)保發(fā)〔2019〕3號）,、《中共平陽縣委和平陽縣人民政府關(guān)于開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)工作的實施意見》（平委發(fā)〔2018〕66號）,、《中國-蓋茨基金農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項目（二期）平陽縣重點疾病人群健康管理實施方案》（平政辦〔2024〕37號）等文件精神,，結(jié)合我縣實際,，制定本方案,。 一、總體目標(biāo) 完善多元復(fù)合型醫(yī)保支付制度,，建立高血壓糖尿病按人頭總額預(yù)付制度,，促進(jìn)服務(wù)體系上下協(xié)同與醫(yī)防融合服務(wù)供給，逐步減輕重點疾病高危人群的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，減少因病致貧和返貧的發(fā)生,，從而最終實現(xiàn)提升居民健康水平的項目目標(biāo)。 二,、實施范圍 實施對象為平陽縣人民醫(yī)院醫(yī)共體,、平陽縣中醫(yī)院醫(yī)共體、平陽縣第二人民醫(yī)院醫(yī)共體,?；踞t(yī)療保險費用（以下簡稱醫(yī)保費用）包括職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“高血壓糖尿病”參保人員（離休,、殘軍等由財政單獨安排資金的人員及異地安置人員除外）在所有機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的所有疾病費用，包括普通門診,、特殊病種以及住院費用等類型費用,。 三、人頭總額預(yù)算 基本醫(yī)療保險費用按照“總額預(yù)算管理,、結(jié)余留用,、超支合理分擔(dān)”原則，首年以前三年（可擴(kuò)大）數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，后續(xù)年度以各醫(yī)共體醫(yī)?；鹗罩Q算結(jié)果（含結(jié)余留用部分,不含超支分擔(dān)及臨時追加的預(yù)算部分）為基礎(chǔ)，綜合考慮當(dāng)年度基本醫(yī)療保險基金預(yù)測籌資額,、當(dāng)年基本醫(yī)療保險基金支出增長率（以下簡稱基金支出增長率）,、醫(yī)療費增長速度和醫(yī)療服務(wù)變動等情況確定當(dāng)年醫(yī)保資金包干總額（以下簡稱年度預(yù)算總額）。當(dāng)年基金支出增長率根據(jù)縣域內(nèi)醫(yī)療費用剛性需求,、GDP發(fā)展水平和省物價水平等綜合因素,，經(jīng)部門聯(lián)席會議研究確定，原則上不超過10%,。城鄉(xiāng)醫(yī)保年度總額預(yù)算按照上級文件精神向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜,，傾斜幅度視基金運行情況以及基層兩慢病相關(guān)工作情況由部門聯(lián)席會議確定。 當(dāng)年年度預(yù)算總額=(上年度醫(yī)共體醫(yī)保決算基金總額+上年度醫(yī)共體縣域外異地就醫(yī)基金支出總額(異地安置除外)×(1+年增長率) 年度預(yù)算總額一經(jīng)確定原則上不予調(diào)整,，進(jìn)行醫(yī)?；鹉甓葲Q算和清算時，對于確因政策變動,、疾病爆發(fā)等客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動的,，醫(yī)保費用預(yù)算總額應(yīng)給予合理調(diào)整。具體調(diào)整額度由縣醫(yī)療保障局提出調(diào)整方案,，經(jīng)部門聯(lián)席會議研究確定,。 四、分包原則 縣內(nèi)醫(yī)共體基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算,，實施總額預(yù)算下高血壓糖尿病按人頭付費方式,。各醫(yī)共體參保人頭包干確定原則：國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目高血壓糖尿病管理對象根據(jù)納管屬地劃分，未納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理對象城鄉(xiāng)居民參保人員按參保地劃分,，城鎮(zhèn)職工參保人員按參保單位或戶籍劃分,，劃分口徑可根據(jù)實際情況適當(dāng)調(diào)整。 五,、清算與結(jié)算 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對各醫(yī)共體采用按月預(yù)撥,、年末清算相結(jié)合的方式支付醫(yī)保基金。在醫(yī)保年度結(jié)束后6個月內(nèi),，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)共體上年度醫(yī)保費用進(jìn)行年度總結(jié)算,，結(jié)算時根據(jù)醫(yī)共體實際基金使用額、年度預(yù)算總額和考核情況給予留用和分擔(dān),。劃分給醫(yī)共體的參保人員年度內(nèi)實際就醫(yī)大部分在其他醫(yī)共體內(nèi)的,，由衛(wèi)健部門提出劃分調(diào)整方案，通過部門聯(lián)席會研究確定,。職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用分別核算。 結(jié)余留用：當(dāng)年度基金使用總額未超過年度預(yù)算總額時,，按結(jié)余部分50%比例留用,，該留用比例基礎(chǔ)上，根據(jù)考核指標(biāo)完成情況給予調(diào)整,，結(jié)余留用最低比例為0,，最高比例為100%。超支分擔(dān)：當(dāng)年度基金使用總額超過年度預(yù)算總額時,，按超支部分的50%比例進(jìn)行分擔(dān),，該風(fēng)險承擔(dān)比例基礎(chǔ)上，根據(jù)考核指標(biāo)完成情況給予調(diào)整,，風(fēng)險承擔(dān)最低比例為0%,，最高比例為100%。 六,、考核評價 建立考核評價機制,，本著“以人為本”的理念，以提高重點人群健康水平為中心,，以提高重點人群滿意度為核心,，圍繞實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)質(zhì)、醫(yī)?；?/span>和公共衛(wèi)生資金使用效率最大化,，建立完善與按人頭總額付費相適應(yīng)的考核評價體系，規(guī)范量化考核指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn),。考核結(jié)果與年終決算掛鉤,，達(dá)不到年度考核指標(biāo)的適當(dāng)扣減當(dāng)年醫(yī)?；?/span>結(jié)余留用額度甚至醫(yī)保基金支付額度,，并作為確定下年度醫(yī)?？傤~付費指標(biāo)的重要依據(jù)，防止醫(yī)共體出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降等問題,?？己酥笜?biāo)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合評價指標(biāo)、反映合理住院情況指標(biāo),、醫(yī)?；鹂h域內(nèi)外和醫(yī)共體內(nèi)占比情況、醫(yī)共體內(nèi)高血壓糖尿病人群健康管理服務(wù)效果指標(biāo),、醫(yī)療服務(wù)下沉基層情況指標(biāo),、醫(yī)保基金規(guī)范使用情況等,，具體考核辦法另行制定,。 七、保障措施 （一）加強部門配合,。建立縣醫(yī)保局,、縣衛(wèi)健局、縣財政局等部門組成的部門聯(lián)席會議制度,，共同商議和解決高血壓糖尿病按人頭付費改革推進(jìn)當(dāng)中存在的問題,。縣醫(yī)保部門要落實醫(yī)保支付和基層價格政策,，推進(jìn)高血壓糖尿病按人頭付費方式改革,。衛(wèi)生健康部門要完善高血壓糖尿病按人頭付費方式改革相匹配的考核辦法，完善家庭醫(yī)生簽約制度和分級診療制度,，做好簽約服務(wù)的數(shù)據(jù)化標(biāo)準(zhǔn)化管理工作,，健全簽約服務(wù)綜合評價體系。財政部門參與基本醫(yī)療保險基金控費總額,、調(diào)整額,、超支分擔(dān)和結(jié)余留用比例確定等工作。 （二）加強監(jiān)督管理,。各醫(yī)共體積極轉(zhuǎn)變服務(wù)模式,，將健康管理關(guān)口前移，逐步降低參保人員發(fā)病率,，遵循因病施治,、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務(wù)原則,，自覺控制醫(yī)藥費用過快增長,，同時不得推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容,、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低,。各基層醫(yī)療機構(gòu)積極推進(jìn)和落實高血壓糖尿病服藥全額保障工作，做好相關(guān)宣傳和引導(dǎo)工作,?？h醫(yī)保、衛(wèi)健部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)各項指標(biāo)的定期監(jiān)測,，強化醫(yī)療行為的監(jiān)管,，及時查處違規(guī)行為，不斷提高監(jiān)控質(zhì)量和效率,。 (三）加強宣傳引導(dǎo),。堅持正確的輿論導(dǎo)向，組織醫(yī)共體,、其他定點醫(yī)療機構(gòu)開展支付方式改革政策宣傳解讀,，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)主動參與改革，主動做好醫(yī)保費用控制管理,。充分運用各類宣傳資源,，及時向廣大參保群眾宣傳改革政策，主動宣傳醫(yī)保改革的背景,、進(jìn)展和成效,，及時回應(yīng)社會關(guān)切，為門診按人頭付費改革營造良好的社會輿論環(huán)境,。 本方案從發(fā)文之日起施行,，2024年度納入本方案結(jié)算范圍。
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